FUFOSA,Fundaci�n para el Fomento de la Salud

INSCRIPCIONES INDUSTRIA FARMAC�UTICA

A cumplimentar s�lo por el delegado esponsor con c�digo de acceso autorizado

Para solicitar el c�digo de acceso, dirigirse a [email protected] indicando nombre del delegado y tel�fono de contacto.

Forma de pago:
- Realizar transferencia bancaria al n� de cuenta: 2074-0089-47-3104802039
- Enviar al n� de FAX: 93 415 87 96 resguardo de la transferencia indicando:
Ref. Montany� 07, nombre completo del inscrito y nombre del laboratorio..

Para m�s informaci�n contacte con la Secretar�a T�cnica:
Grupo 7 Viajes - Srta. Roc�o Troya - Tel. 93.238.74.10

Formulario de Inscripci�n a Montanya 2007 - Industria Farmace�tica

Nombre Laboratorio *

C�digo patrocinador *

Delegado responsable *

Email *

Tel�fonos *

Gerente de �rea *

Nombre *

Apellidos *

Fecha de Nacimiento

NIF *

Direcci�n *

C�digo Postal

Localidad *

Provincia *

Email *

Tel�fonos *

Centro de Trabajo

Especialidad *

Direcci�n Centro de Trabajo

Poblaci�n

Indique la trayectoria formativa por orden de preferencia (1,2,3,4)

CARDIOVASCULAR

OBESIDAD

TRAJECTORIA HIV RIESGO CARDIOVASCULAR

CARDIOLOG�A

Curso pre-congreso: Programa de habilidades relacionales con el paciente obeso.

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Notas

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